様式第６号（第５条関係）
（表）

年　　月　　日　
　我孫子市長あて
届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　都市計画法第34条第13号の規定により、次のとおり届け出ます。	
１　届出者の職業
　（法人にあっては、その業務の内容）		
２届出に係る土地の表示	所　　　　　在	地　　番	地　目	面　　積	
				㎡	

					
					
３　市街化調整区域の決定又は変更のあった年月日	年　　　月　　　日	
４　３の時期において土地又は権利を有していた目的	　　　居住用　　　　業務用	
５　予定建築物の用途		
６　権利の種類内容	種　　　類		
	内　　　容		
７　権利を取得した年月日	年　　　月　　　日	
８　届出に係る土地に建築物を建築又は第１種特定工作物を建設しようとする際、開発行為を伴う必要の有無	

　　有　　　無	

※　受付欄	　　年　　月　　日	令和　　年　　月　　日　	
	　　番　　　　　号	　　　　　第　　　　　号	
　備考
１　裏面の注意事項をよく読んでから記載すること。
２　※印欄は、記載しないこと。
（裏）

　１　届出に関する注意事項
　　(１)　この届出書は、自己の居住若しくは業務の用に供する建築物を建築し、又は第１種特定工作物を建設する目的で都市計画法による市街化調整区域内の土地若しくは土地の利用に関する権利を有していた者が、その旨を当該市街化調整区域に関する都市計画の決定又は変更のあった日から６か月以内に我孫子市長に届け出る場合に用いるものである。
　　(２)　「自己の居住の用に供する」とは、自らの生活の本拠として使用することをいい、ここにいう自己とは自然人に限り、会社等の従業員宿舎又は組合が組合員に譲渡する住宅の建設のために行う行為等は含まない。
　　(３)　「自己の業務の用に供する建築物」とは、分譲住宅及び賃貸住宅並びに賃貸用の事務所、倉庫及び店舗等を含まず、ホテル、旅館、結婚式場、中小企業協同組合の事業用共同施設及び会社等の従業員用福利厚生施設（従業員宿舎を除く。）を含む。
　　(４)　届出に係る土地において開発行為を行うため、農地法第５条の規定による許可を必要とする場合は、市街化調整区域となる前に当該許可を受けていなければならない。
　　(５)　届出に係る土地に開発行為をし、又は建築物の建築又は第１種特定工作物の建設を行う場合には、この届出をした上で別途に都市計画法第29条又は第43条の許可を受ける必要があるので留意すること。
　２　記載上の注意
　　(１)　※印欄は、記載しないこと。
　　(２)　４欄及び５欄の記載に当たっては、具体的な目的及び用途を記載すること。
　　(３)　６欄のうち権利の内容の欄については、土地の利用に関する所有権以外の権利（地上権、借地権等）を有する場合だけ記載すること。
　　(４)　８欄の有無の記載については、農地等宅地以外の土地を宅地とする場合は、原則として開発行為を伴うもの（したがって、都市計画法第29条の許可すなわち開発許可を必要とする。）として取り扱われるので、これにより記載すること。