様式第21号（第16条第１項関係）
予定建築物以外の建築等許可申請書
　都市計画法第42条第１項ただし書の規定により、予定建築物（第１種特	※手数料欄	
定工作物）以外の建築物（第１種特定工作物）の　　の許可を申請します。
年　　月　　日　
　我孫子市長あて
許可申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
１開発許可の概要	(１)　開発許可を受けた者の住所及び氏名		
	(２)　開発許可の番号及び年月日	我孫子市指令第　　　号　　　年　　月　　日	
	(３)　開発許可を受けた際の予定建築物（第１種特定工作物）
		
２　建築等をしようとする土地の所在及び地番		
３　新築（新設）、改築又は用途の変更後の建築物（第１種特定工作物）の用途		
４　３の用途が都市計画法第34条第1号から第12号まで及び第14号に掲げる建築物（第１種特定工作物）のいずれかに該当するかの記載及びその理由		
５　変更しようとする理由		
※受付欄	年月日及び番号	令和　　年　　月　　日　　　第　　　号	
備考　※印欄は、記載しないこと。