様式第２号の３（第５条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（表）
定期報告対象建築物等調書
１　建築基準法施行令又は我孫子市建築基準法施行細則の規定による区分
　　建築基準法施行令第１６条第１項　□１号　□２号　□３号　□４号　　　　　
　　我孫子市建築基準法施行細則第１６条第１項　□１号 □２号 □３号 □４号 □５号 □６号
　　（注：複数該当する場合は、全て記入してください。）	
２　建築基準法施行令第１６条第３項又は我孫子市建築基準法施行細則第１７条第１項の規定による特定建築設備等の有無
　　□昇降機（エレベーター　　基　　非常用エレベーター　　基　　エスカレーター　　基）
　　□小荷物専用昇降機（テーブルタイプ　　基　　フロアタイプ　　基）
　　□排煙設備　　□非常用の照明装置
　　□防火設備
　　（注：複数該当する場合は、全て記入してください。）	
３　建築主
　【氏名】
　【住所】〒
　【電話番号】	
４　設計者
　【資格】　　　　　(　)級建築士(　　　　　　　　)登録第　　　　　号
　【氏名】
　【建築士事務所名】(　)級建築士事務所(　　　　)知事登録第　　　　　号
　【所在地】〒
　【電話番号】	
５　維持管理予定者
　【氏名】
　【住所】〒
　【電話番号】	
６　建築物名称	
７　所在地　〒	
８　道路　【幅員　　　ｍ】【敷地と接している部分の長さ　　ｍ】	
９　主要用途	
10　階数　【地上　　階】【地下　　階】【昇降機塔等　　階】	
11　構造	
12　最高の高さ　　　　　　　　(　　　　　　　ｍ)	
13　最高の軒の高さ　　　　　　(　　　　　　　ｍ)	
14　敷地面積　　　　　　　　　(　　　　　　　　㎡)	

(裏)
15　建築面積　　　　　　　　　(　　　　　　　　㎡)	
16　延べ面積　【申請部分】　【申請以外の部分】　【合計】
(　　　　㎡ ) (　　　　　　㎡ ) (　　　　　　㎡ )	
17　階別概要
【　階　】　　【用　途】　【床　面　積】　　【客席面積】　　【住宅戸数】
(　　　階) 　(　　　　)　 (　　　　㎡ ) 　　(　　　　㎡ ) 　(　　　　　)
(　　　階) 　(　　　　)　 (　　　　㎡ ) 　　(　　　　㎡ ) 　(　　　　　)
(　　　階) 　(　　　　)　 (　　　　㎡ ) 　　(　　　　㎡ ) 　(　　　　　)
(　　　階) 　(　　　　)　 (　　　　㎡ ) 　　(　　　　㎡ ) 　(　　　　　)
(　　　階) 　(　　　　)　 (　　　　㎡ ) 　　(　　　　㎡ ) 　(　　　　　)
(　　　階) 　(　　　　)　 (　　　　㎡ ) 　　(　　　　㎡ ) 　(　　　　　)
(　　　階) 　(　　　　)　 (　　　　㎡ ) 　　(　　　　㎡ ) 　(　　　　　)
(　　　階) 　(　　　　)　 (　　　　㎡ ) 　　(　　　　㎡ ) 　(　　　　　)
(　　　階) 　(　　　　)　 (　　　　㎡ ) 　　(　　　　㎡ ) 　(　　　　　)
(　　　階) 　(　　　　)　 (　　　　㎡ ) 　　(　　　　㎡ ) 　(　　　　　)
(　　　階) 　(　　　　)　 (　　　　㎡ ) 　　(　　　　㎡ ) 　(　　　　　)
(　　　階) 　(　　　　)　 (　　　　㎡ ) 　　(　　　　㎡ ) 　(　　　　　)
(　　　階) 　(　　　　)　 (　　　　㎡ ) 　　(　　　　㎡ ) 　(　　　　　)
(　　　階) 　(　　　　)　 (　　　　㎡ ) 　　(　　　　㎡ ) 　(　　　　　)
(　　　階) 　(　　　　)　 (　　　　㎡ ) 　　(　　　　㎡ ) 　(　　　　　)
(　　　階) 　(　　　　)　 (　　　　㎡ ) 　　(　　　　㎡ ) 　(　　　　　)
注　１の階に複数の用途がある場合は、それぞれについて記入してください。	
18　階段の数
【外階段】　　　(　　　　　　　)
【避難階段】　　(　　　　　　　)
【特別避難階段】(　　　　　　　)	
19　備考