様式第４号（第９条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

我孫子市長　あて

　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　申請者　氏　名（名  称）
　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者名）　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　電　話

我孫子市中小企業退職金共済掛金補助金交付請求書

我孫子市中小企業退職金共済掛金補助金について、次のとおり請求します。
指令年月日	年　　月　　日	
指令番号	我孫子市指令（　　）第　　号	
交付請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
口座振込先	金融機関名		支店名		
	口座番号		区分	 普通・当座	
	口座名義人
(カタカナ)