様式第２号（第７条関係）

退職金共済掛金払込明細書

事業所名		共済契約者番号		

番号	契約成立年月日	被共済者番号	被共済者氏名	月額掛金	12か月掛金	備考	
１				円	円		
２				円	円		
３				円	円		
４				円	円		
５				円	円		
６				円	円		
７				円	円		
８				円	円		
９				円	円		
１０				円	円		
１１				円	円		
１２				円	円		
１３				円	円		
１４				円	円		
１５				円	円		
計				円	円		

注１　１２か月掛金の欄は、１月分から１２月分までの掛金の合計額を記入すること。
　２　病気又は育児により休職している者がいるときは、備考欄にその旨を記入すること。