様式第１号（第７条関係）
年　　月　　日

我孫子市長　あて

　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　申請者　　氏　名（名　称）
　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者名）　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　電　話

我孫子市中小企業退職金共済掛金補助金交付申請書

　我孫子市中小企業退職金共済掛金補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
補助対象期間	令和７年　　月分から同年１２月分まで	
申請額	円	
添付書類	１　退職金共済掛金払込明細書
２　市民税、法人市民税、固定資産税及び都市計画税に係る納税証明書	
注　市民税、法人市民税、固定資産税及び都市計画税に係る納税証明書は、次の同意書に同意することにより添付を省略することができます。

同意書

　私は、我孫子市中小企業退職金共済掛金補助金の交付を受けるに当たり、市税を滞納していないことを確認するため、市職員が市民税、法人市民税、固定資産税及び都市計画税の課税納付状況を確認することについて、同意します。

　　　　　　　　　　　　氏名（名称）
（代表者氏名）