様式第３号（第９条関係）

我孫子市小規模事業者等融資資金利子補給金交付請求書

　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

我孫子市長　あて

　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　請求者　氏名（名 称）
　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者名）　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

我孫子市小規模事業者等融資資金利子補給金について、次のとおり請求します。
指令年月日	　　年　　月　　日	
指令番号	我孫子市指令（　　　　）第　　　号	
交付請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
口座振込先	金融機関名		支店名		
	口座番号		区分	 普通・当座	
	口座名義人
(カタカナ)