様式第１号（第７条関係）

我孫子市小規模事業者等融資資金利子補給金交付申請書

　　年　　月　　日　
我孫子市長　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名（名称）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　我孫子市小規模事業者等融資資金利子補給金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
補助対象資金		
商工会加入状況	加入済み　・　加入申請中	
支払利子額	　　　　　　円	
利子補給金
申請額	　　　　　　円	
添付書類	１　株式会社日本政策金融公庫が発行する返済予定表
２　株式会社日本政策金融公庫が発行する支払済明細書
３　法人にあっては法人住所証明書、個人にあっては住民票の写し
４　市税の滞納がないことを市長が証明する書類
５　法人にあっては履歴事項全部証明書、個人にあっては個人事業の開業・廃業等届出書の写し	
注１　商工会の加入状況について、我孫子市商工会に確認することがあります。
注２　添付書類３又は４に係る証明書は、次の同意書に同意することにより添付を省略することができます。
注３　添付書類５は、補助対象資金が我孫子市小規模事業者等融資資金利子補給金交付要綱第２条第２号に掲げる資金の融資に係る利子補給金の交付を受けようとする場合に添付してください。
同　意　書
　私は、我孫子市小規模事業者等融資資金利子補給金の交付を受けるに当たり、私に係る次の書類の内容について、市職員が公簿等で確認することについて、同意します。
　１　申請者が法人にあっては法人住所証明書、個人にあっては住民票の写し
　２　市税の滞納がないことを市長が証明する書類

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称）
（代表者名）