• 助成対象
• 自己負担額
• 受給券の交付申請
• 助成方法
• 各種届出申請書

● 助成対象

　我孫子市に住んでいて、健康保険に加入しているお子さんの保険診療分の医療費を助成します。

※ 保険診療対象外のもの（健康診断・予防接種・容器代等）は、助成対象にはなりません。

● 自己負担額

保護者の世帯の市民税額	医療機関で支払う自己負担額
	通院１回につき	入院１日につき
市民税額が非課税 または均等割のみ課税世帯	０円	０円
市民税が課税されているとき	２００円	２００円

※所得制限はありません。
※調剤薬局での自己負担額はありません。

● 受給券の交付申請

出生日及び転入日から１ヶ月以内に、乳幼児医療費助成制度の利用申請を行ってください。出生日または転入日からさかのぼって助成が受けられなくなります。

申請に必要なもの

1. 乳幼児助成申請書.doc [42KB docファイル]
   記載例.pdf [118KB pdfファイル]
2. 乳幼児の「健康保険証」のコピー
3. 保護者の平成２1年度課税証明書
   ・平成２1年１月１日に我孫子市に住民登録があり、申請用紙の承諾書にご署名・捺印をいただいた方は必要ありません。
   ・ご両親ともに非課税の方は、２人分の非課税証明書が必要です。
4. お子様の生計維持者の２1年度所得証明書(児童手当用）
   ・平成２1年１月１日に我孫子市に住民登録があり、申請用紙の承諾書にご署名・捺印をいただいた方は必要ありません。
5. 印鑑(認印でかまいません。）

提出先

　上記の書類を子ども支援課または、市役所市民課総合窓口、各行政サービスセンター窓口へ提出または、子ども支援課へ郵送してください。

利用方法

　提出書類に不備がない場合は「乳幼児医療費助成受給券」を交付します。

　受給券の有効期間の始まりは、申請書が提出された日の翌月１日となります。

　受診される場合、「健康保険証」と一緒に医療機関に提出してください。

● 助成方法　

　　助成方法は次の２つの方法となります。

※償還払いの申請は、子ども支援課または、市役所市民課総合窓口、各行政サービスセンター窓口で受付できます。(郵送可）

● 各種届出申請書

　　次に該当する場合は、届出が必要です。

.	必要なもの	届出書
乳幼児が市外へ転出したとき	受給券・認印	返納届 [32KB docファイル]
乳幼児が死亡したとき	受給券・認印	返納届 [32KB docファイル]
生活保護制度をうけるとき	受給券・認印	返納届 [32KB docファイル]
保護者が変更になったとき	受給券・認印	資格変更届 [39KB docファイル]
乳幼児の氏名･住所が変更になったとき	受給券・認印	資格変更届 [39KB docファイル]
乳幼児の加入する医療保険が変わったとき	受給券・認印 該当乳幼児の保険証	資格変更届 [39KB docファイル]
受給券を紛失したとき	認印	再交付申請書 [37KB docファイル]
受給券を汚損・き損したとき	受給券・認印	再交付申請書 [37KB docファイル]

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