我孫子市白樺文学館入館料免除申請書

年　　月　　日　　

　　　我孫子市教育委員会あて

申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は団体名　　　　　　　　　　　
及び代表者名　　　　　　　　　　　　

　　我孫子市白樺文学館入館料の免除を受けたいので、次のとおり申請します。
免除申請理由		
入館年月日	　　　年　　月　　日（　　曜日）　　　　時	
入館人員	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
引率者氏名