様式第13号（第15条関係）

我孫子市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金設備処分承認申請書

年　　月　　日　

我孫子市長　あて　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　年　　月　　日付け我孫子市指令（　　　）第　　　号で交付の決定を受けた補助対象設備の処分について、承認を受けたいので、次のとおり申請します。
処分する補助対象設備の種類
※該当するものに☑をしてください。	□　(1)住宅用太陽光発電システム
□　(2)家庭用燃料電池システム(エネファーム)
□　(3)定置用リチウムイオン蓄電システム
□　(4)窓の断熱改修
□　(5)電気自動車
□　(6)プラグインハイブリッド自動車
□　(7)V2H充放電設備	
処分の方法
※該当するものに☑をしてください。	□　売却
□　譲渡
□　交換
□　貸与
□　担保
□　破棄
□　移設
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
処分の時期	年　　月　　日（から　　年　　月　　日まで）	
処分の理由	※具体的に記入してください。

	
処分の条件	※処分することによって収益があった場合は、その額を記入してください。