様式第２号（第５条関係）　　

事業計画書

１　住宅用太陽光発電システム
製造者名		
モジュール品名番号（枚数）	　　　　　　　　　　　　（　　　枚）	
	　　　　　　　　　　　　（　　　枚）	
	（　　　枚）	
	出力合計　　　　　　　　ｋＷ（小数点以下第３位を四捨五入してください。）	
パワーコンディショナー品名番号		
ＨＥＭＳ又は蓄電池の品名番号（※１）		
事業期間	着工予定日	　　　　年　　月　　日	
	完了予定日	　　　　年　　月　　日	
補助対象経費（※２）	　　　　　　　　　　円	
※１　ＨＥＭＳの場合は、ＥＣＨＯＮＥＴ　Ｌｉｔｅ認証登録番号を併記すること。
※２　消費税及び地方消費税に相当する額並びに国その他の団体から交付される補助金等の額を控除した額を記入してください。

２　家庭用燃料電池システム（エネファーム）
製造者名		
品名番号（発電ユニット）		
品名番号（貯湯ユニット）		
発電出力（ｋＷ）		
停電時自立運転機能	□あり	
事業期間	着工予定日	　　　　年　　月　　日	
	完了予定日	　　　　年　　月　　日	
補助対象経費（※）	　　　　　　　　　　円	
※　消費税及び地方消費税に相当する額並びに国その他の団体から交付される補助金等の額を控除した額を記入してください。

３　定置用リチウムイオン蓄電システム
製造者名		
ＳＩＩ登録番号（パッケージ型番）		
ＳＩＩ登録年月日		
蓄電容量（ｋＷｈ）		
住宅用太陽光発電システム	□あり　（□新設　□既設）	
県による補助の有無
（リースに限る。）	□千葉県が実施する補助の対象となっていま
せん。	
事業期間	着工予定日	　　　　年　　月　　日	
	完了予定日	　　　　年　　月　　日	
補助対象経費（※）	　　　　　　　　　　円	
※　消費税及び地方消費税に相当する額並びに国その他の団体から交付される補助金等の額を控除した額を記入してください。

４　窓の断熱改修
メーカー名		
製品名		
ＳＩＩ／北海道環境財団登録番号		
市の他の補助制度利用状況	□市が実施する他の補助制度により、窓の断熱改修に係る補助を受けていません。	
事業期間	着工予定日	　　　　年　　月　　日	
	完了予定日	　　　　年　　月　　日	
補助対象経費（※）	　　　　　　　　　　円	
※　　消費税及び地方消費税に相当する額並びに国その他の団体から交付され
る補助金等の額を控除した額を記入してください。

５　電気自動車・プラグインハイブリッド自動車
メーカー名・車名		
型式		
住宅用太陽光発電システム	□あり（□新設・□既設）
□発電した電気を電気自動車等に給電できる。	
Ｖ２Ｈ充放電設備	□あり（□新設　□既設）
□なし	
所有者	氏名又は名称		
	住所又は所在地		
使用者	氏名		
	住所		
使用の本拠の位置（予定）		
納車日（予定）	　　　　年　　　月　　　日	
補助対象経費（※）	　　　　　　　　　　円	
※　消費税及び地方消費税に相当する額並びに国その他の団体から交付される補助金等の額を控除した額を記入してください。

６　Ｖ２Ｈ充放電設備
メーカー名		
型式		
住宅用太陽光発電システム	□あり（□新設　□既設）	
電気自動車等	□あり（□新設　□既設）	
事業期間	着工予定日	　　　　年　　月　　日	
	完了予定日	　　　　年　　月　　日	
補助対象経費（※）	　　　　　　　　　　円	
※　消費税及び地方消費税に相当する額並びに国その他の団体から交付される補助金等の額を控除した額を記入してください。