様式第１号（第５条関係）

我孫子市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付申請書

年　　月　　日

我孫子市長　あて　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　我孫子市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
補助対象設備の種類
※該当するものに☑をしてください。	□（１）住宅用太陽光発電システム
□（２）家庭用燃料電池システム（エネファーム）
□（３）定置用リチウムイオン蓄電システム
□（４）窓の断熱改修
□（５）電気自動車
□（６）プラグインハイブリッド自動車　　　　
□（７）Ｖ２Ｈ充放電設備　　	
補助対象設備を導入する住宅の所在地	我孫子市	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　円	
補助対象設備を設置する建物の種類の別
※補助対象設備（１）又は（４）の場合、該当する番号は１のみです。	１　既存の住宅に補助対象設備を設置する。

２　未使用の補助対象設備が設置された住宅を取得する。（　　　年　　月入居予定）

３　住宅の新築に併せて補助対象設備を設置する。
　（　　　年　　月入居予定）	
補助対象設備を設置する住宅の所有者氏名		
【同意欄】※補助対象設備（１）、（２）、（３）、（４）及び（７）について補助金の交付を申請する場合であって、申請者と住宅の所有者が異なるときは、全ての所有者の署名が必要です。

私は、私の所有する住宅に申請者が我孫子市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付要綱に基づく補助対象設備を設置することについて、同意します。
　
署名　　　　　　　　　　　　　　　	
国等から受ける補助金等の有無	有　　・　　無	
国等から受ける補助金等の申請（予定）額		
備考