様式第３号（第５条関係）

個人情報確認同意書

年　　月　　日
我孫子市長あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

私は、我孫子市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金の交付の可否の決定及び確定のため、市職員が私に係る次に掲げる事項について、市が保有する公簿等により確認することに同意します。

１　住民基本台帳
２　市民税、固定資産税及び都市計画税の納税状況