様式第２号の２（第５条関係）
（表）
貸与料金の算定根拠明細書
年　　月　　日　
　我孫子市長あて

賃貸人　所在地
名称
代表者の職・氏名
電話番号

賃借人　住所
氏名
電話番号

補助対象事業により設置等をする設備については、次のとおりであることについて間違いありません。
また、裏面に記載されている内容について間違いがないこと及び補助金の交付を受けた後も遵守することを誓約します。
補助対象設備	リース期間	補助金等の額	リース料総額	
		我孫子市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金（ａ）	国の補助事業（ｂ）	合計（ｃ）
（（ａ）＋（ｂ））	補助金等なしの場合（ｄ）	補助金等ありの場合（ｅ）	差額（ｆ）
（（ｄ）－（ｅ））	
	月間							
注　前払金を含み、消費税及び地方消費税を含まない額を記載してください。

（裏）

１　補助金等ありの場合のリース料総額（ｅ）又はこれをリース期間で除した月額リース料金が、リース契約書で確認できること。リース契約書から、これが確認できない場合にあっては、補助金等の額を補助金等なしの場合のリース料総額から減じて得た額によりリース契約を再度締結すること又は補助金等の額が確定したとき若しくは補助金等が入金されたとき以後に、補助金等の額をリース料総額から減じ、月額リース料金を減じることを明記した覚書等を賃貸人及び賃借人で締結の上、提出すること。
２　補助金等ありの場合のリース料総額と補助金等なしの場合のリース料総額との差額（ｆ）が、補助金等の額の合計（ｃ）以上であること。
３　我孫子市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金は、賃借人に対する月額リース料金を減額するために使用すること。リース契約とは別に賃借人に支払う等の使用は、認められない。
４　リース期間が、財産処分制限期間より短い場合にあっては、リース期間終了後に賃借人が補助対象設備を購入する契約であること。